تلفن : 05138580750
همراه : 09155194806
نمایندگی بیمه ایران کد 30130- فاطمه خورشیدی
ساعت پاسخگویی : 8 تا 21

دانلود فایل توضیحات و حق بیمه طرح ها


کاربر گرامی فیلدهای ستاره دار باید حتما وارد شود(برای بیمه گذاران حقوقی پر کردن مشخصات شرکت ضروری است)


شرکت سهامی بیمه ایران
مدیریت کل بیمه های مسئولیت و حمل و نقل
پرسشنامه بیمه مسئولیت مدنی و حرفه ای مجریان ذیصلاح ساختمانی
مشخصات متقاضی
نوع شخص :
وضعیت :
خانم / آقای :
کد ملی:
شرکت / موسسه:
شناسه ملی:
شناسه اقتصادی:
مدیرعامل:
شماره پروانه اشتغال:
شماره نظام مهندسی:
شماره بیمه نامه سال قبل:
شرکت بیمه گر:
آدرس دقیق:
کدپستی :
تلفن:
همراه :
سوابق خسارات پرداختی در سه سال گذشته
نام شرکت بیمه گر:
شماره بیمه نامه:
تاریخ انقضا:
مبلغ خسارت پرداختی(ریال):
نوع خسارت :
تعداد خسارت:
پوشش های اضافی

با پرداخت حق بیمه اضافی هر یک از پوشش های زیر قابل ارائه می باشند.


1) آیا پوشش مسئولیت بیمه گذار ناشی از تعدد دیات (بیش از یک دیه) مورد درخواست است؟
2) آیا پوشش بیمه ای افزایش دیه هر سال مازاد بر دیه خریداری شده در بیمه نامه حداکثر تا 1 بار مورد درخواست است؟ (۱٠٪ افزایش حق بیمه انتخابی)
3) آیا پوشش بیمه ای افزایش دیه هر سال مازاد بر دیه خریداری شده در بیمه نامه حداکثر تا 2 بار مورد درخواست است؟ (۲٠٪ افزایش حق بیمه انتخابی)
4) آیا پوشش بیمه ای افزایش دیه هر سال مازاد بر دیه خریداری شده در بیمه نامه حداکثر تا 3 بار مورد درخواست است؟ (۳٠٪ افزایش حق بیمه انتخابی)
مدت بیمه نامه
شروع تعهد بیمه گر از تاریخ صدور بیمه نامه حداکثر یکسال است.
حداکثر تعهدات درخواستی

لطفا طرح مورد نظر خود را انتخاب کنید

طرح پایه
طرح جامع
طرح ویژه
طرح خاص
تعهدات جانی
حداکثر غرامت فوت و نقص عضو در ماههای عادی برای هر نفر و در هر حادثه به مبلغ
حداکثر غرامت فوت در ماههای حرام برای هر نفر و در هر حادثه به مبلغ
حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای مجموع اشخاص در طول مدت بیمه نامه به مبلغ
حداکثر هزینه پزشکی برای هر نفر در هر حادثه به مبلغ
حداکثر هزینه پزشکی در طول مدت بیمه نامه به مبلغ
مطالبات تامین اجتماعی برای هر نفر در هر حادثه
مطالبات تامین اجتماعی در طول مدت بیمه نامه
پوشش دیه دوم و بیشتر
برداشت ضایعات در هر حادثه
برداشت ضایعات در طول مدت بیمه نامه
تعهدات مالی
حداکثر تعهد مالی در هر حادثه به مبلغ
حداکثر تعهد مالی برای مجموع خسارات در طول مدت بیمه نامه به مبلغ
-- آیا بیمه حوادث انفرادی شخص مهندس مجری مورد درخواست است؟ (این بیمه جداگانه صادر می شود.)
این پرسشنامه به درخواست اینجانب تکمیل و با امضای آن ضمن تصدیق مندرجات، اعلام می دارم به کلیه پرسشها و سوالات فوق با صداقت و حسن نیت جواب داده شده است و درصورت اثبات هرگونه اظهار خلاف واقع و یا کتمان حقیقت، مسئولیت آن مطابق مواد 12 و 13 قانون بیمه متوجه اینجانب میباشد.

مورد تایید است
ّ
تاریخ تکمیل: 1403/02/16